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Anamnesefragebogen

Einfach online ausfüllen und absenden.

Oder ausdrucken und per Fax an: +43 7755 21 21 0-536
Oder per E-Mail an: info@beckundbeck.at

Vertraulichkeit

Gesundheit ist ein kostbares Gut und Ihre Daten ebenso.

Ihre Daten werden mit äußerster Sorgfalt behandelt. Unser Online-Anamnesefragebogen ist selbstverständlich verschlüsselt. Wir legen äußersten Wert auf Diskretion und Schutz der privaten Informationen. Es besteht keine Verpflichtung Vor-/Nachname und Adresse anzugeben. Hinterlassen Sie bitte Ihre Telefonnummer und Uhrzeit, wann wir Sie am besten erreichen können und ggf. eine E-Mailadresse. Wenn Sie uns Ihre gesamte Adresse mitteilen möchten, freuen wir uns.

Mit einem * markierte Felder sind Pflichtfelder.

Ihre Kontaktdaten



(Wir rufen Sie gerne zurück, bitte teilen Sie uns mit, wann Sie Zeit haben, in Ruhe zu telefonieren)

Ihre persönlichen Daten






Gesundheitliche Daten






4. An was sind Ihre Eltern, Großeltern oder andere Verwandte erkrankt?








Zutreffendes bitte ankreuzen

6. Appetit

7. Durst

8. Körperliche Bewegung

Zutreffendes bitte ankreuzen

9. Schlafstörung

10. Amalgamgefühl

11. Wurzelbehandelte Zähne

12. Herz/Kreislaufbeschwerden

13. Atemnot/Asthma

14. Pilzerkrankungen

Wenn ja, welche:

15. Allergien


16. Störungen im Blasen/Nierenbereich

17. Erbrechen, Übelkeit, Blähungen

18. Gelenksprobleme, Weichteilprobleme

19. Rückenschmerzen

20. Unruhe, Konzentrationsstörungen

21. Psychische Probleme/Belastung

22. Spezielle Diät/Kostform



Ich bin an einem Therapieangebot mit Übernachtung in der Villa Vitalis interessiert

Ich bin an einem individuellen Therapieangebot ohne Übernachtung interessiert

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